Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 đặt cho doanh nghiệp bảo hiểm nghĩa vụ giải thích rõ ràng, đầy đủ điều khoản loại trừ trách nhiệm và có bằng chứng xác nhận bên mua đã được giải thích, đã hiểu; đồng thời điều khoản không rõ ràng được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm. Đây là hai công cụ chính mà luật dùng để bảo vệ bên mua trong một quan hệ có chênh lệch thông tin rất lớn.
Nhưng bảo hiểm cũng là lĩnh vực mà bên mua có nghĩa vụ trung thực đặc biệt: khai sai tình trạng sức khoẻ, tài sản có thể khiến chính bên mua mất quyền lợi. Bài viết trình bày cả hai chiều, để bạn biết khi bị từ chối chi trả thì nguyên tắc nào đứng về phía mình, và khi nào không.
Vì sao bên mua bảo hiểm là bên yếu thế
Hợp đồng bảo hiểm có ba đặc điểm khiến bên mua ở thế yếu. Thứ nhất, nó là hợp đồng theo mẫu dài, kỹ thuật, do doanh nghiệp soạn sẵn; bên mua gần như không sửa được gì. Thứ hai, giá trị của nó chỉ lộ ra khi có sự kiện bảo hiểm, có khi nhiều năm sau khi ký, lúc bên mua đang ốm, đang gặp tai nạn, không ở thế mạnh để tranh luận. Thứ ba, nhiều hợp đồng được bán qua người tư vấn, nên điều bên mua nhớ thường là lời giới thiệu, không phải câu chữ.
Trong khi đó, điều khoản loại trừ là phần quyết định có được chi trả hay không. Một dòng loại trừ bệnh có sẵn, một định nghĩa hẹp về tai nạn, một điều kiện thời gian chờ có thể biến khoản phí đóng nhiều năm thành không có giá trị trong đúng tình huống bên mua cần nhất.
Luật không cấm điều khoản loại trừ, vì không có bảo hiểm nào nhận mọi rủi ro. Điều luật làm là bảo đảm bên mua biết rõ mình được và không được bảo vệ ở đâu trước khi quyết định, và không bị bất lợi vì câu chữ mập mờ.
Bốn nguyên tắc bảo vệ bên mua trong luật bảo hiểm
Nghĩa vụ giải thích điều khoản loại trừ. Điều khoản loại trừ phải được ghi rõ trong hợp đồng. Doanh nghiệp bảo hiểm phải giải thích rõ ràng, đầy đủ cho bên mua và có bằng chứng xác nhận việc bên mua đã được giải thích và hiểu rõ. Gánh nặng chứng minh việc giải thích nằm ở doanh nghiệp.
Giải thích có lợi cho bên mua. Khi điều khoản trong hợp đồng bảo hiểm không rõ ràng, nó được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm. Đây là phiên bản riêng của nguyên tắc chung trong Bộ luật Dân sự 2015 về hợp đồng theo mẫu.
Trường hợp loại trừ không được áp dụng. Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 nêu một số trường hợp điều khoản loại trừ không được áp dụng, ví dụ bên mua vi phạm pháp luật do vô ý, hoặc có lý do chính đáng trong việc chậm thông báo sự kiện bảo hiểm. Danh sách cụ thể cần đối chiếu văn bản hiện hành.
Thời gian cân nhắc. Với một số loại hợp đồng dài hạn như bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm sức khoẻ, luật cho bên mua một khoảng thời gian cân nhắc sau khi nhận hợp đồng để đọc lại và có thể huỷ, nhận lại phí theo quy định. Thời hạn cụ thể ghi trong luật và trong hợp đồng.
Nghĩa vụ hai chiều: bên mua cũng phải trung thực
Bảo vệ bên yếu thế không có nghĩa là bên mua được miễn nghĩa vụ. Bảng dưới đặt hai chiều cạnh nhau để thấy luật cân bằng ra sao.
| Nội dung | Doanh nghiệp bảo hiểm | Bên mua bảo hiểm |
|---|---|---|
| Thông tin trước khi ký | Cung cấp đầy đủ thông tin về sản phẩm, quyền lợi, loại trừ; giải thích rõ | Kê khai trung thực, đầy đủ các thông tin được hỏi (sức khoẻ, tài sản, nghề nghiệp) |
| Khi có thay đổi trong thời hạn hợp đồng | Thông báo thay đổi điều kiện theo luật định | Thông báo khi rủi ro tăng lên theo yêu cầu của hợp đồng |
| Khi có sự kiện bảo hiểm | Giải quyết bồi thường, chi trả đúng hạn; từ chối phải có văn bản nêu lý do | Thông báo kịp thời, cung cấp hồ sơ, hạn chế tổn thất |
| Hệ quả khi vi phạm | Điều khoản loại trừ không giải thích có thể không đứng vững; bồi thường chậm có thể phải trả lãi | Cố ý khai sai có thể dẫn đến bị đơn phương chấm dứt hợp đồng, không được chi trả |
Chữ "cố ý" ở dòng cuối quan trọng. Luật phân biệt người cố tình giấu bệnh để mua bảo hiểm với người không biết mình có bệnh hoặc không được hỏi về điều đó. Doanh nghiệp không thể viện dẫn một thông tin mà họ không hỏi trong tờ khai.
Loại trừ, thời gian chờ, định nghĩa: ba thứ hay bị lẫn
Khi bị từ chối chi trả, bước đầu tiên là xác định doanh nghiệp đang dựa vào loại điều khoản nào, vì mỗi loại được xét khác nhau. Điều khoản loại trừ liệt kê những rủi ro không được bảo hiểm dù xảy ra trong thời hạn hợp đồng, ví dụ thương tật do tham gia đua xe, bệnh liên quan đến sử dụng chất kích thích. Đây là loại điều khoản mà luật đặt nghĩa vụ giải thích riêng.
Thời gian chờ là khoảng thời gian từ khi hợp đồng có hiệu lực mà một số quyền lợi chưa được áp dụng, ví dụ với một số bệnh hoặc quyền lợi thai sản. Nó không loại trừ hẳn rủi ro mà chỉ lùi thời điểm bắt đầu bảo vệ. Định nghĩa xác định phạm vi của các khái niệm như tai nạn, nằm viện, bệnh có sẵn; một định nghĩa hẹp có tác dụng gần như một điều khoản loại trừ.
Vì định nghĩa hẹp có thể thu hẹp quyền lợi không kém điều khoản loại trừ, khi tranh chấp, bên mua có thể lập luận rằng định nghĩa đó cũng cần được giải thích rõ và, nếu mập mờ, phải hiểu theo hướng có lợi cho mình. Kết quả phụ thuộc cách hợp đồng trình bày và bằng chứng giải thích.
Ví dụ giả định: bị từ chối vì "bệnh có sẵn"
Ví dụ giả định: một nhân viên văn phòng ở Hà Nội mua bảo hiểm sức khoẻ qua người tư vấn. Một năm sau, chị nhập viện vì sỏi thận và bị từ chối chi trả với lý do "bệnh có sẵn trước khi tham gia". Chị cho biết trước đó chưa từng được chẩn đoán, chỉ có lần đau lưng tự mua thuốc giảm đau. Tờ khai sức khoẻ hỏi "đã từng được chẩn đoán hay điều trị bệnh thận chưa", chị đánh dấu "chưa".
Phân tích theo nguyên tắc: thứ nhất, doanh nghiệp phải chứng minh đã giải thích điều khoản loại trừ bệnh có sẵn và định nghĩa của nó cho chị. Thứ hai, nếu định nghĩa "bệnh có sẵn" trong hợp đồng có thể hiểu theo hai cách, một cách bao gồm cả bệnh chưa từng được chẩn đoán, một cách chỉ bao gồm bệnh đã được chẩn đoán hoặc điều trị, thì cách hiểu có lợi cho bên mua được ưu tiên. Thứ ba, chị đã trả lời trung thực câu hỏi được đặt ra.
Trong ví dụ này, lập luận của bên mua khá mạnh. Nhưng kết quả có thể khác nếu hồ sơ y tế cho thấy chị đã được chẩn đoán trước đó và khai sai, hoặc nếu hợp đồng định nghĩa rõ ràng và chị đã ký xác nhận được giải thích. Tranh chấp bảo hiểm phụ thuộc nhiều vào chi tiết câu chữ và chứng cứ.
Góc của doanh nghiệp: vì sao điều khoản loại trừ là cần thiết
Để công bằng với doanh nghiệp bảo hiểm, điều khoản loại trừ không phải là cái bẫy mặc định. Bảo hiểm vận hành bằng cách gom rủi ro của nhiều người; nếu nhận bảo hiểm cả những rủi ro gần như chắc chắn xảy ra như bệnh đã có từ trước, hay những hành vi cố ý tự gây thiệt hại, phí bảo hiểm của tất cả mọi người sẽ phải tăng rất cao. Loại trừ hợp lý giữ cho phí ở mức chấp nhận được.
Doanh nghiệp cũng phải đối phó với trục lợi bảo hiểm: khai gian bệnh, dàn dựng tai nạn, làm giả hồ sơ y tế. Việc thẩm định kỹ trước khi chi trả là cần thiết để bảo vệ quỹ chung của những người mua trung thực. Nguyên tắc bảo vệ bên mua không nhằm cản việc thẩm định, mà nhằm bảo đảm việc từ chối dựa trên điều khoản rõ ràng, đã giải thích, và có lý do bằng văn bản.
Nhìn từ góc này, lợi ích dài hạn của doanh nghiệp và bên mua gặp nhau: điều khoản viết rõ, giải thích kỹ khi bán thì ít tranh chấp, ít khiếu nại, và người mua tin vào sản phẩm hơn.
Khi bị từ chối chi trả, nên làm gì
Nếu nhận được văn bản từ chối, bạn có thể đi theo trình tự dưới đây để kiểm tra và bảo vệ quyền lợi một cách có hệ thống:
- Yêu cầu doanh nghiệp trả lời bằng văn bản, nêu rõ điều khoản cụ thể được dùng để từ chối.
- Tìm lại bản hợp đồng, quy tắc, điều khoản sản phẩm và tờ khai bạn đã ký. Đọc đúng điều khoản được viện dẫn, kể cả phần định nghĩa.
- Kiểm tra bạn có văn bản, tin nhắn hay bản xác nhận nào về việc đã được giải thích điều khoản loại trừ không. Nếu doanh nghiệp không chứng minh được việc giải thích, ghi lại điểm này.
- Xác định câu chữ có mập mờ không. Nếu có, nêu cách hiểu hợp lý có lợi cho bạn và viện dẫn nguyên tắc giải thích có lợi cho bên mua.
- Gửi khiếu nại bằng văn bản tới doanh nghiệp, giữ bằng chứng đã gửi. Nếu không được giải quyết, có thể gửi phản ánh tới cơ quan quản lý nhà nước về kinh doanh bảo hiểm, hoặc khởi kiện tại toà án, trọng tài nếu hợp đồng có thoả thuận trọng tài.
Với hợp đồng có giá trị chi trả lớn, bạn có thể hỏi luật sư trên AI Cố Vấn để được xem cách đọc điều khoản trước khi gửi khiếu nại, vì cách lập luận ở bước đầu thường ảnh hưởng tới toàn bộ quá trình sau.
Câu hỏi thường gặp
Đã ký xác nhận "đã đọc và hiểu" thì còn tranh chấp được không?
Vẫn có thể, nhưng khó hơn. Chữ ký xác nhận là bằng chứng quan trọng cho doanh nghiệp. Bạn vẫn có thể lập luận điều khoản mập mờ cần giải thích có lợi cho mình, hoặc điều khoản thuộc trường hợp loại trừ không được áp dụng theo luật. Bằng chứng về việc bị tư vấn sai cũng có giá trị.
Người tư vấn nói sai so với hợp đồng thì ai chịu trách nhiệm?
Đại lý bảo hiểm hoạt động nhân danh doanh nghiệp bảo hiểm, nên doanh nghiệp thường chịu trách nhiệm đối với bên mua về hoạt động tư vấn của đại lý trong phạm vi được uỷ quyền. Lời tư vấn cần có chứng cứ như tin nhắn, tài liệu giới thiệu hoặc bản ghi âm hợp pháp.
Không khai một bệnh vì không được hỏi trong tờ khai thì có bị coi là khai sai không?
Nghĩa vụ kê khai của bên mua gắn với những thông tin được doanh nghiệp yêu cầu. Nếu tờ khai không hỏi về một vấn đề, việc không khai thường không bị coi là cố ý cung cấp thông tin sai. Tuy nhiên, hợp đồng có thể có định nghĩa riêng, nên cần đọc kỹ cả tờ khai lẫn quy tắc sản phẩm.
Mua bảo hiểm qua ngân hàng có được bảo vệ như mua qua đại lý không?
Có. Bên mua bảo hiểm có các quyền theo Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 dù mua qua kênh nào. Các quy định về việc bán bảo hiểm qua ngân hàng được siết chặt trong những năm gần đây, nên bạn cần đối chiếu quy định hiện hành nếu cho rằng mình bị ép mua kèm khoản vay.
Thời gian cân nhắc dùng để làm gì?
Đây là khoảng thời gian sau khi nhận hợp đồng để bạn đọc kỹ lại toàn bộ điều khoản, nhất là phần loại trừ và định nghĩa. Nếu thấy không phù hợp, bạn có thể yêu cầu huỷ hợp đồng và nhận lại phí đã đóng theo quy định, sau khi trừ một số chi phí hợp lý nếu có.